Başvuru Formu.
Prof. Dr. Mustafa ÖZDEMİR
Deri ve Zührevi Hastalıklar Uzmanı
Ataköy 7-8-9-10. Kısım Mahallesi
Çobançeşme E-5 Yanyol Caddesi
Ataköy Towers B Blok No:76
Bakırköy/İstanbul
mustafaozdemir@yahoo.com
Kişisel Verilerin Korunması ve İşlenmesi Hakkında
Yapılacak Başvurulara İlişkin Bilgilendirme Metni
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine, Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11’inci maddesinde “kişisel verilerinin işlenip işlenmediğini öğrenme, kişisel verileri işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme, kişisel verilerinin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme, yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerinin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme, kişisel verilerinin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme, Kanun’un ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması hâlinde kişisel verilerin silinmesini veya yok edilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme, işlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme, kişisel verilerin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması durumunda zararın giderilmesini talep etme” hakları tanınmıştır.
Bu haklar çerçevesinde, ilgili kişinin veri sorumlusuna Kanun’un uygulanmasıyla ilgili taleplerini yazılı olarak veya Kurul’un belirleyeceği diğer yöntemlerle iletmesi gerekmektedir. Yazılı yapılacak başvurular için Ek’te yer alan formun çıktısı alınarak aşağıda belirtilen iletişim kanalları aracılığı ile tarafımıza başvurunun gerçekleştirilmesini rica ederiz.
Yazılı başvuru için iletişim kanalları aşağıdaki gibidir.
Başvuru Yöntemi
Başvurunun Yapılacağı Adres
Başvuru Gönderiminde Belirtilecek
Bilgi
Şahsen Başvuru
(Başvuru sahibinin bizzat
gelerek ve başvuru sahibinin kendi olduğunu gösterir kimlik bilgisini göstererek başvurması)
Ataköy 7-8-9-10. Kısım Mah.
Çobançeşme E-5 Yanyol Cad.
Ataköy Towers B Blok No:76
Bakırköy/İstanbul
Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.
Noter vasıtasıyla tebligat
Ataköy 7-8-9-10. Kısım Mah.
Çobançeşme E-5 Yanyol Cad.
Ataköy Towers B Blok No:76
Bakırköy/İstanbul
Tebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.
Yazılı başvurularda, evrakın veri sorumlusuna tebliğ edildiği tarih, başvuru tarihidir.
Kişisel veri sahibinin, başvurusunu usule uygun olarak tarafımıza iletmesi durumunda, talebin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç 30 (otuz) gün içinde ilgili talebi ücretsiz olarak sonuçlandıracaktır. Ancak, işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde, Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen tarife uyarınca ücret alınabilecektir.
Bilgilerinize sunarım. Saygılarımla.
Veri Sorumlusu
Deri ve Zührevi Hastalıklar Uzmanı
Prof. Dr. Mustafa ÖZDEMİR
[14:28, 19.01.2022] Go Global: Prof. Dr. Mustafa ÖZDEMİR
Deri ve Zührevi Hastalıklar Uzmanı
Ataköy 7-8-9-10. Kısım Mahallesi
Çobançeşme E-5 Yanyol Caddesi
Ataköy Towers B Blok No:76
Bakırköy/İstanbul
mustafaozdemir@yahoo.com
Kişisel Verilerin Korunması ve İşlenmesi Hakkında
Başvuru Formu
Sayın başvurucu,
Eldeki başvuru formu; iş yerimizle olan ilişkinizi tespit ederek, varsa iş yerimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için düzenlenmiştir.
Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için iş yerimiz ek evrak ve malumat (nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde iş yerimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı sorumluluk kabul etmemektedir.
Lütfen aşağıdaki yönergeleri takip ederek ilgili alanları doldurunuz.
A. Başvuru sahibine ait aşağıdaki bilgileri doldurunuz.
Ad Soyad
T.C. Kimlik No
(Yabancılar için pasaport numarası veya varsa kimlik numarası)
Telefon No
E-posta
Adres
B. İş yerimizle olan ilişkinizi belirtiniz.
☐Çalışan
☐Ziyaretçi
☐Hasta / Potansiyel hasta
☐Çalışan adayı
☐Diğer:
……………………………………………..
C. Başvuru talebinizi belirtiniz.
Talep No
Talep Konusu
Seçiminiz
1.
İş yeriniz tarafından kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum. [KVK Kanunu m. 11/1 (a)]
☐
2.
İş yeriniz tarafından kişisel verilerim işlenmiş ise buna ilişkin bilgi talep ediyorum. [KVK Kanunu m. 11/1 (b)]
☐
3.
Kişisel verilerimin işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum. [KVK Kanunu m. 11/1 (c)]
☐
4.
Kişisel verilerim yurt içinde veya yurt dışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum. [KVK Kanunu m. 11 /1 (ç)]
☐
5.
Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini talep ediyorum. Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi belirten dilekçeniz ile doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri ek olarak gönderiniz. (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh, gibi) [KVK Kanunu m. 11 /1 (d)]
☐
6.
Kişisel verilerimin işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin;
a) Silinmesini talep ediyorum.
b) Anonim hale getirilmesini talep ediyorum. [KVK Kanunu m. 11 /1(e)]
☐
7.
Düzeltme talebim (Talep No 5) uyarınca yapılan işlemlerin kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum. [KVK Kanunu m. 11/1 (f)]
☐
8.
Silme veya yok edilme talebim (Talep No 6) uyarınca yapılan işlemlerin kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum. [KVK Kanunu m. 11/1 (f)]
☐
9.
İş yeriniz tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.
Aleyhinize olduğunu düşündüğünüz analiz sonucuna ilişkin dilekçeniz ve itirazınızı destekleyen belgeleri ek olarak gönderiniz. [KVK Kanun u m.11 /1 (g)]
☐
10.
Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın giderilmesini talep ediyorum.
Kanuna aykırılığa konu olan hususa ilişkin belgeleri ek olarak gönderiniz. (Mahkeme kararı, Kurul kararı, maddi zararın tutarını gösteren belgeler vb.) [KVK Kanunu m. 11/1 (ğ)]
☐
Ek açıklamalarınız varsa lütfen yazınız.
D. Başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz.
☐Adresime gönderilmesini istiyorum.
☐Veri sorumlusundan, elden teslim almak istiyorum. (Vekaleten teslim alınması halinde, noter tasdikli vekaletnamenin ya da yetki belgesinin sunulması gerekmektedir.)
☐E-posta adresime cevap verilmesini istiyorum.
E. Başvuru Sahibi Beyanı
Başvuru formunda belirttiğim bilgi, belge ve talepler doğrultusunda, veri sorumlusuna yapmış olduğum başvurumun Kanun ve Başvuru Tebliği hükümleri uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini talep ederim. Bu kapsamda, işbu başvuru ile tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerimin doğru ve güncel olduğunu, iş yerinizin başvurumu sonuçlandırabilmek amacıyla kişisel verilerimi işleyebileceğini, ilave bilgi ve/veya belge talep edebileceğini ve ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceği hususunda aydınlatıldığımı beyan ve taahhüt ederim.
Başvuranın Adı Soyadı
:
Başvuru Tarihi
:
İmza
: